メール育毛相談をご記入頂くページ

メールでの育毛相談は、以下のフォームにご記入の上で送信してください。ご記入下さるメールアドレスによっては、弊社からのメールが届かない場合はありますので、ご注意ください。

メールでの育毛相談をご記入頂くページ

以下のフォームの内容をご選択・ご記入の上で、下段の送信ボタンを押して内容を確認の上で送信して下さい。

フォームにご記入下さるメールアドレスの中には、弊社からの返信メールが届かないメールアドレスがあります。

メールアドレスにメールが届かないのは、携帯電話のキャリアやWEBメール側のメールサーバーが、事業者からのメールを迷惑メールとして排除している為です。

以下メールアドレスにご注意ください。一両日中に弊社からのメールが届かない場合は、メールアドレスが間違っていたか、以下の理由によるものです。その際は、弊社からのメールが届くメールアドレスにするか、お電話(0798-65-5880)にてお問合せ下さい。

フォームに記入して育毛相談

ご記入下さるメールアドレスは、必ずこちらからの返信が届くものをご利用下さい。

夏季休暇・年末年始以外では、3日経過しても返信がない場合は、弊社からのメールが届かないメールアドレスか、ご記入下さったメールアドレスが間違っていると思ってお電話(0798-65-5880)にてご確認下さい。

20歳未満の方・20歳以上でも学生の方は、保護責任者の許可が必要です。保護責任者の方のお名前をご記入下さい。

未成年・学生・無職・フリーターの方がご相談下さる場合、必ず「育毛相談には年齢制限があります」をご確認下さい。

下記フォームに必要事項を入力後(約20分~30分くらいはかかります)、確認ボタンを押してください。

ご相談内容次第では質問のメールを差し上げることがあるのでご回答下さいませ。

                                  
育毛相談の種類:無料か有料化をご選択下さい。
      
有料の場合のお支払い方法:無料かお支払い方法の選択。
      
あなたについて
お名前(本名をフルネームで)
※必須
フリガナ
※必須
保護者のお名前(20歳未満・学生の場合)
Mailアドレス(半角)
※必須
ご年齢(半角)
※必須
性別
※必須
ご住所地(都道府県と市・区・群)
※必須
毛の状態について
■抜け毛の本数
シャンプー時に抜ける本数のみお選び下さい。
             
■抜け毛の種類
シャンプー時にどんな毛が抜けていますか?
■毛の太さ・硬さの変遷
■進行状況とパターン1
■進行状況とパターン2(男性の場合です)
下図より一番近いものを選択下さい。
  私は女性です        進行度1 進行度2 進行度3 進行度4 進行度5
進行度1進行度2進行度3進行度4進行度5
■毛の状態についてで
加えたいこと・訴えたいこと・当てはまらないこと・があればご記入ください。
ない時は「なし」とご記入下さい。
頭皮の状態について
■いつ頃から気になったか?
■地肌の色はどんな色に見える?
あくまでも自分で見た感じを選択して下さい。
■頭皮の状態:痒みについて
■頭皮の状態:臭いについて
     
■頭皮の状態:フケについて
■頭皮の状態:吹き出物について
■頭皮の状態:皮脂の量
育毛サロンや他で言われた事を書かないで下さい。あくまでもあなたにどう見えるかでお選び下さい。
今頭皮を指の腹で触って下さい。
■頭皮の張り:今手のひらを頭のてっぺんに置いて、頭皮を前後左右に動かしてみて下さい
■頭皮の状態:弾力・厚み:頭のてっぺんを指の先で押してみると
■頭皮の状態で、加えたいこと・訴えたいこと・当てはまらないことがあればご記入ください。
ない時は「なし」とご記入下さい。
お体の状態について
■肩こりはありますか?
■冷えについて
■血圧について
貧血について
■あなたのアレルギーについて
当てはまるものにチェックを入れて下さい
子供の頃アトピー
子供の頃ぜんそく
アトピー
ぜんそく
花粉症
犬・猫・動物アレルギー
ホコリアレルギー
カニ海老アレルギー
化粧品かぶれ
かぶれ
日光湿疹
他にアレルギー有り
アレルギーなし
■親兄弟のアレルギーについて
当てはまるものにチェックを入れて下さい
子供の頃アトピー
子供の頃ぜんそく
アトピー
花粉症
犬・猫・動物アレルギー
ホコリアレルギー
カニ海老アレルギー
化粧品かぶれ
かぶれ
日光湿疹
他にアレルギー有り
アレルギーなし
皮膚が強いか弱いか
■両親とその兄弟
に薄毛の人はいるか
該当するものにチェックを入れて下さい。
みんなフサフサ
自分の兄弟
父親
母親
父母両方
父方の祖父
母方の祖父
父方の叔父
母方の叔父
あなたの体質や髪質は父方か母方か?
■飲酒について
■喫煙について
■ストレスについて?
■お食事の傾向について?
■お体の状態についてで、加えたいこと・訴えたいこと・当てはまらないことがあればご記入ください。
ない時は「なし」とご記入下さい。
ヘアケアの習慣について
■今使っているヘアケア製品
種類を全てにチェックを入れて下さい。
湯シャンでシャンプー不使用
市販のシャンプー
通販で買ったシャンプー
美容院のシャンプー
石鹸シャンプー
リンス
トリートメント
ムース
ワックス
オイル
スプレー
整髪料
クレンジング
■薄毛に気づいた時の前に使っていたヘアケア製品
種類を全てにチェックを入れて下さい。
湯シャンでシャンプー不使用
市販のシャンプー
通販で買ったシャンプー
美容院のシャンプー
石鹸シャンプー
リンス
トリートメント
ムース
ワックス
オイル
スプレー
整髪料
クレンジング
■今カラーしていますか?
■薄毛に気づいた前にカラーしていましたか?
■今パーマ・縮毛矯正をしていますか?
■薄毛に気付いた前にパーマ・縮毛矯正をしていましたか?
■育毛剤について、
今現在、何という育毛剤を使っているか
ミノキシジル系の頭皮に塗布するタイプはミノキ・飲むタイプのものはミノタブと表記しています。飲む育毛剤プロぺシア・フィナステリドは。フィナと表記しています。
■育毛剤について、
過去、何という育毛剤を使っていましたか?
リアップやポラリス等のミノキシジル系の頭皮に塗布するタイプはミノキ・飲むタイプのものはミノタブと表記しています。飲む育毛剤プロぺシア・フィナステリドは。フィナと表記しています。
以下該当するものに全てチェックを入れて下さい。
育毛剤は使ったことがない
国産の育毛剤を使っていた
ミノキを使っていた
ミノタブを飲んでいた
フィナを飲んでいた
ミノキを使いフィナを飲んでいた
フィナとミノタブを飲んでいた
ミノキを使いミノタブを飲んでいた
■今洗髪(シャンプー)はいつ?していますか?
1日何回?時間にしてどのくらい?
■薄毛に気づいた前の洗髪(シャンプー)はいつ?していましたか?
1日何回?時間にしてどのくらい?
■育毛サロンに通ったことがありますか?
■理美容室で育毛のケアの経験はありますか?
■育毛剤・ヘアケアの習慣・育毛サロン・理美容室についてで、加えたいこと・訴えたいこと・当てはまらないことがあればご記入ください。
ない時は「なし」とご記入下さい。
その他
■お仕事は
何をしているのか具体的に:業務内容をご選択下さい。
■飲んでいる薬やサプリメントについてがあれば記述して下さい。
ない場合はなしとご記入下さい。
■育毛の効果の出方について
あなたの希望やあなたの考え方に一番近いものをお選び下さい。
■現在の状態や訴えたいことご質問等をご記入下さい。
上記に記入できなかったことや特に気になることをご記入ください。
■購入したことのある情報商材があれば。ない場合は「なし」とご記入下さい。
不都合が無ければ、それを読んだ感想もご記入下さい。
(情報商材とは、「自分の育毛の体験談」や「発毛薄毛を治す方法」等をPDFファイルやDVD・冊子等で販売しているものを言います)

 

フォームでのご相談は、以下のやり取りを行います。

  1. あなたが上記のフォームに記入し内容を確認して送信する
  2. 弊社があなたからのフォームを受信して、ご相談内容を拝見して、さらにお聞きする必要がある場合には質問のメールを差し上げます。特にお聞きすることがなければ回答をお知らせします。(この質問及び回答のメールはあなたがフォームを送信した翌営業日に返信しているので、3日以上経過しても弊社からの返信がない場合は、あなたのメールアドレスに届かないか、ご入力下さったメールアドレスが間違っています。)
  3. あなたが弊社からの質問にお答えするメールを送信し、弊社で内容を確認した上で回答を差し上げます。
  4. 有料育毛相談の場合は、回答内容についてご質問がございましたらメールを下さい(2回程度が限度です)。
  5. 弊社からご質問に対して回答して、あなたが受信してご相談は終了です。

有料メール育毛相談料のお支払い

メールでの育毛相談料は、5,000円(税別、税率10%で5,500円)。お支払いには、銀行口座への前払いかクレジットカード払い等をご利用頂けます。

銀行口座は以下

クレジットカード等でのお支払いこちらから→メール育毛相談料のお支払い

メールマガジン育毛法を探る12のコツ メールセミナー育毛に成功する基礎知識 育毛相談サイトの無料レポート 育毛相談に関する案内書 育毛相談サイトの提携店募集の案内書