メール育毛相談をご記入頂くページ

メールでの育毛相談をご記入頂くページ

以下のフォームの内容をご選択・ご記入の上で、下段の送信ボタンを押して内容を確認の上で送信して下さい。

フォームにご記入下さるメールアドレスの中には、弊社からの返信メールが届かないメールアドレスがあります。

メールアドレスにメールが届かないのは、携帯電話のキャリアやＷＥＢメール側のメールサーバーが、事業者からのメールを迷惑メールとして排除している為です。

以下メールアドレスにご注意ください。一両日中に弊社からのメールが届かない場合は、メールアドレスが間違っていたか、以下の理由によるものです。その際は、弊社からのメールが届くメールアドレスにするか、お電話（0798-65-5880か048-652-6514）にてお問合せ下さい。

• @docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@softbank.ne.jp、@i.softbank.ne.jp等の携帯電話やスマートフォンのドメイン使用のメールアドレスには届きません。セキュリティを下げるか、「@actyjapan.jp」ドメインに受信許可を与えて下さい。どうしても届かないことが多いので、Gmailかyahooメールをご利用下さる方が良いと思います。
• @hotmail.com、@hotmail.ne.jp、@outlook.com、@icloud.com、@mac.com等のマイクロソフト・アップルのドメイン使用のメールアドレスには届きません。セキュリティを下げるか、「@actyjapan.jp」ドメインに受信許可を与えて下さい。
• @gmail.com、@yahoo.co.jp等の無料のWEBメールの場合、他の受信フォルダーか迷惑メールフォルダー、削除メールフォルダーに振り分けられてることが多いので、全てをご確認下さい。

フォームに記入して育毛相談

ご記入下さるメールアドレスは、必ずこちらからの返信が届くものをご利用下さい。

夏季休暇・年末年始以外では、3日経過しても返信がない場合は、弊社からのメールが届かないメールアドレスか、ご記入下さったメールアドレスが間違っていると思ってお電話（0798-65-5880か048-652-6514）にてご確認下さい。

20歳未満の方・20歳以上でも学生の方は、保護責任者の許可が必要です。保護責任者の方のお名前をご記入下さい。

未成年・学生・無職・フリーターの方がご相談下さる場合、必ず「育毛相談には年齢制限があります」をご確認下さい。

下記フォームに必要事項を入力後（約20分～30分くらいはかかります）、確認ボタンを押してください。

ご相談内容次第では質問のメールを差し上げることがあるのでご回答下さいませ。

　　　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　　　 　　　 　　　　　

育毛相談の種類：無料か有料化をご選択下さい。 　　　　　　 無料か有料かご選択 　　　　　　 無料で育毛相談希望 有料で育毛相談希望

有料の場合のお支払い方法：無料かお支払い方法の選択。 　　　　　　 無料相談か銀行振込・クレジット 　　　　　　 無料で育毛相談希望 有料：銀行振込 　　　　　　 有料：クレジットカード

あなたについて

お名前（本名をフルネームで） ※必須

フリガナ ※必須

保護者のお名前（20歳未満・学生の場合）

Mailアドレス（半角） ※必須

ご年齢（半角） ※必須

性別 ご選択下さい 　　　　　　 男性 女性 ※必須

ご住所地（都道府県と市・区・群） ※必須

毛の状態について

■抜け毛の本数 シャンプー時に抜ける本数のみお選び下さい。 　　　　　　　 　　　　　　　選択 　　　　　　　10本くらい 　　　　　　　20本くらい 　　　　　　　30本くらい 　　　　　　　40本くらい 　　　　　　　50本くらい 　　　　　　　60才くらい 　　　　　　　70本くらい 　　　　　　　80本くらい 　　　　　　　90本くらい 　　　　　　　100本以上

■抜け毛の種類 シャンプー時にどんな毛が抜けていますか？ 選択 普通の毛ばかり 細い毛が2割程度混じる 太い毛と細い毛が半々 短い先細りの毛が2割程混じる 短い先細りの毛が5割程混じる ほとんどの毛が細い 細く短い先細りの毛ばかり

■毛の太さ・硬さの変遷 選択 生まれつき太く硬毛 生まれつき太いほう 生まれつき細い 生まれつき普通 生まれつきクセ毛 柔らかく細い猫っ毛 太かったのが最近細くなった 最近細くなり柔らかくなる くせ毛がさらにくせ毛に 直毛がくせ毛になった

■進行状況とパターン1 選択 ボリウムがなくなっただけ 分け目が広がり地肌が見える 　　　　　　　毛に腰がなくなり柔らくなる 全体に薄く地肌が透ける 　　　　　　　側頭部が薄い 本数が減り地肌が見える 毛の伸びるスピードが鈍なる 生え際が1センチ後退 生え際が3センチ後退 ボリウム減Ｍ字1センチ後退 ツムジ薄く生際が1センチ後退 ツムジ薄く生際が3センチ後退 ツムジ薄く生え際5センチ後退 河童の皿の部分がスカスカ 全体的に産毛だけ

■進行状況とパターン2（男性の場合です） 下図より一番近いものを選択下さい。 　 私は女性です 　　　　　　　進行度1 進行度2 進行度3 進行度4 進行度5 ・・・・

■毛の状態についてで 加えたいこと・訴えたいこと・当てはまらないこと・があればご記入ください。 ない時は「なし」とご記入下さい。

頭皮の状態について

■いつ頃から気になったか？ 選択 1年前 2年前 3年前 4年前 5年前 7年前 10年前 10年以上前

■地肌の色はどんな色に見える？ あくまでも自分で見た感じを選択して下さい。 選択 白い 乳白色 青白い 赤っぽい 部分的に赤い 赤みがある 黄色みを帯びている 薄いピンク色

■頭皮の状態：痒みについて 選択 痒みはない 時折痒くなる程度 掻きむしりたくなる 所々がムズムズする 表面がこすれる痒み

■頭皮の状態：臭いについて 　　　　　　　選択 　　　　　　　臭いはない 　　　　　　　脂っぽい臭いがする 　　　　　　　時間が経つと脂臭くなる

■頭皮の状態：フケについて 選択 ひどいフケ症 フケ症 フケはない

■頭皮の状態：吹き出物について 選択してください 吹出物はない 頭頂部に2～3個ある 後頭部に2～3個ある 側頭部に2～3個ある 前頭部に2～3個ある あちこちに2～3個ある

■頭皮の状態：皮脂の量 育毛サロンや他で言われた事を書かないで下さい。あくまでもあなたにどう見えるかでお選び下さい。 今頭皮を指の腹で触って下さい。 触った指の腹を見ると 指の腹にベッタリ脂が付く 指の腹が脂で光っている ちょっと脂が付く程度（普通） 何も付かない

■頭皮の張り：今手のひらを頭のてっぺんに置いて、頭皮を前後左右に動かしてみて下さい どの程度動きますか？ 全然動かない 少しは動く 張っていて触ると痛い 1～2cm動く 2cm以上動く ぶよぶよしている

■頭皮の状態：弾力・厚み：頭のてっぺんを指の先で押してみると どの程度凹むか？ すぐ頭蓋骨 心なしか凹む 1ミリ程度凹む 2ミリ程度凹む

■頭皮の状態で、加えたいこと・訴えたいこと・当てはまらないことがあればご記入ください。 ない時は「なし」とご記入下さい。

お体の状態について

■肩こりはありますか？ 選択 肩こりはない 少しコル程度 ひどい肩こりもち 無自覚だがコッテいる

■冷えについて 選択 冷え性ではない 全身が冷えている 下半身が冷えている 手足の末端冷え性 下が冷えてのぼせる お腹が冷えている

■血圧について 選択 正常 少し血圧が低い 低血圧で朝がつらい 低血圧だが朝は大丈夫 少し血圧が高い 高血圧

貧血について 選択 問題ない 貧血 貧血で立ちくらみがひどい 貧血で顔色が悪い

■あなたのアレルギーについて 当てはまるものにチェックを入れて下さい 子供の頃アトピー 子供の頃ぜんそく アトピー ぜんそく 花粉症 犬・猫・動物アレルギー ホコリアレルギー カニ海老アレルギー 化粧品かぶれ かぶれ 日光湿疹 他にアレルギー有り アレルギーなし

■親兄弟のアレルギーについて 当てはまるものにチェックを入れて下さい 子供の頃アトピー 子供の頃ぜんそく アトピー 花粉症 犬・猫・動物アレルギー ホコリアレルギー カニ海老アレルギー 化粧品かぶれ かぶれ 日光湿疹 他にアレルギー有り アレルギーなし

皮膚が強いか弱いか 選択 強くもなく弱くもない 少し弱い 弱いので気を使う かなり弱くすぐ荒れる

■両親とその兄弟 に薄毛の人はいるか 該当するものにチェックを入れて下さい。 みんなフサフサ 自分の兄弟 父親 母親 父母両方 父方の祖父 母方の祖父 父方の叔父 母方の叔父

あなたの体質や髪質は父方か母方か？ 選択 父方の影響が大きい 母方の影響が大きい どちらとも言えない

■飲酒について 選択 付き合い程度に飲む 飲めないので飲まない 毎日ビール500ml程度 毎日ワイン1～2杯程度 毎日日本酒1～2杯程度 毎日飲み過ぎる

■喫煙について 選択 吸わない 1日10本未満 1日1箱程度 1日2箱未満 1日2箱以上

■ストレスについて？ 選択 ストレスは感じない 人並みにあると思う ストレスで薄毛になった 日頃ストレスでつらい 責任が重く感じる 完璧でないと気が済まない

■お食事の傾向について？ 選択 3食バランスが良い 3食がっつり食べている 和食中心の食事 脂っぽいものが多い 外食が多い ファストフードが多い ごはん・パスタ・麺類多い サプリで栄養を摂っている 食事制限ダイエット中 あまり食べない 太るのが嫌で食べたくない

■お体の状態についてで、加えたいこと・訴えたいこと・当てはまらないことがあればご記入ください。 ない時は「なし」とご記入下さい。

ヘアケアの習慣について

■今使っているヘアケア製品 種類を全てにチェックを入れて下さい。 湯シャンでシャンプー不使用 市販のシャンプー 通販で買ったシャンプー 美容院のシャンプー 石鹸シャンプー リンス トリートメント ムース ワックス オイル スプレー 整髪料 クレンジング

■薄毛に気づいた時の前に使っていたヘアケア製品 種類を全てにチェックを入れて下さい。 湯シャンでシャンプー不使用 市販のシャンプー 通販で買ったシャンプー 美容院のシャンプー 石鹸シャンプー リンス トリートメント ムース ワックス オイル スプレー 整髪料 クレンジング

■今カラーしていますか？ 選択 していない 1か月に1回している 2か月に1回している 3か月に1回している 1年に1回か2回程度

■薄毛に気づいた前にカラーしていましたか？ 選択 過去にしていない 1か月に1回していた 2か月に1回していた 3か月に1回していた 1年に1回か2回程度あり

■今パーマ・縮毛矯正をしていますか？ 選択 パーマしていない 1か月に1回している 2か月に1回している 3か月に1回している 1年に1回か2回程度

■薄毛に気付いた前にパーマ・縮毛矯正をしていましたか？ 選択 気付く前はしていない 1か月に1回していた 2か月に1回していた 3か月に1回していた 1年に1回か2回程度あり

■育毛剤について、 今現在、何という育毛剤を使っているか ミノキシジル系の頭皮に塗布するタイプはミノキ・飲むタイプのものはミノタブと表記しています。飲む育毛剤プロぺシア・フィナステリドは。フィナと表記しています。 選択 育毛剤は使っていない 国産の育毛剤を使用 ミノキを使っている ミノタブを飲んでいる フィナを飲んでいる ミノキを使いフィナを飲む フィナとミノタブを飲む ミノキ使いミノタブを飲む

■育毛剤について、 過去、何という育毛剤を使っていましたか？ リアップやポラリス等のミノキシジル系の頭皮に塗布するタイプはミノキ・飲むタイプのものはミノタブと表記しています。飲む育毛剤プロぺシア・フィナステリドは。フィナと表記しています。 以下該当するものに全てチェックを入れて下さい。 育毛剤は使ったことがない 国産の育毛剤を使っていた ミノキを使っていた ミノタブを飲んでいた フィナを飲んでいた ミノキを使いフィナを飲んでいた フィナとミノタブを飲んでいた ミノキを使いミノタブを飲んでいた

■今洗髪（シャンプー）はいつ？していますか？ 1日何回？時間にしてどのくらい？ 選択 1日1回夜に1分以内 1日1回夜に5分程度 1日1回夜に10分程度 1日1回朝に1分以内 1日1回朝に5分程度 1日2回朝と夜に2～3分

■薄毛に気づいた前の洗髪（シャンプー）はいつ？していましたか？ 1日何回？時間にしてどのくらい？ 選択 1日1回夜に1分以内 1日1回夜に5分程度 1日1回夜に10分程度 1日1回朝に1分以内 1日1回朝に5分程度 1日2回朝と夜に2～3分

■育毛サロンに通ったことがありますか？ 選択 行ったことがない 相談に行っただけ 1年程度通ったが駄目 2年程度通ったが駄目 今も通っている 改善したが薄くなる

■理美容室で育毛のケアの経験はありますか？ 選択 相談したことがある 時々ヘッドスパをする 1か月に1回ヘッドスパ 頭皮を綺麗にするケア 特になにもしない

■育毛剤・ヘアケアの習慣・育毛サロン・理美容室についてで、加えたいこと・訴えたいこと・当てはまらないことがあればご記入ください。 ない時は「なし」とご記入下さい。

その他

■お仕事は 何をしているのか具体的に：業務内容をご選択下さい。 選択 PC業務が多い 営業で車移動が多い 営業で歩き回る 事務仕事で座っている 現場での監督仕事 現場での肉体労働 車等の運転 病院関係の仕事 福祉関係の仕事 学校の先生や塾の講師 学生

■飲んでいる薬やサプリメントについてがあれば記述して下さい。 ない場合はなしとご記入下さい。

■育毛の効果の出方について あなたの希望やあなたの考え方に一番近いものをお選び下さい。 選択 薄い部位に発毛させる 抜け毛を減少し発毛させる ケア開始でグングン効果 見違える効果が出るはず 半年・1年で元に戻る 抜け毛減少で髪は増える 今の髪を維持したい 現状維持から増やしたい 最初は進行し継続で改善く 半年後進行を止め回復する 頭皮の異常改善と髪の増加

■現在の状態や訴えたいことご質問等をご記入下さい。 上記に記入できなかったことや特に気になることをご記入ください。

■購入したことのある情報商材があれば。ない場合は「なし」とご記入下さい。 不都合が無ければ、それを読んだ感想もご記入下さい。 （情報商材とは、「自分の育毛の体験談」や「発毛薄毛を治す方法」等をPDFファイルやDVD・冊子等で販売しているものを言います）

　

フォームでのご相談は、以下のやり取りを行います。

1. あなたが上記のフォームに記入し内容を確認して送信する
2. 弊社があなたからのフォームを受信して、ご相談内容を拝見して、さらにお聞きする必要がある場合には質問のメールを差し上げます。特にお聞きすることがなければ回答をお知らせします。（この質問及び回答のメールはあなたがフォームを送信した翌営業日に返信しているので、3日以上経過しても弊社からの返信がない場合は、あなたのメールアドレスに届かないか、ご入力下さったメールアドレスが間違っています。）
3. あなたが弊社からの質問にお答えするメールを送信し、弊社で内容を確認した上で回答を差し上げます。
4. 有料育毛相談の場合は、回答内容についてご質問がございましたらメールを下さい（2回程度が限度です）。
5. 弊社からご質問に対して回答して、あなたが受信してご相談は終了です。

有料メール育毛相談料のお支払い

メールでの育毛相談料は、5,000円（税別、税率10％で5,500円）。お支払いには、銀行口座への前払いかクレジットカード払い等をご利用頂けます。

銀行口座は以下

• 埼玉りそな銀行
• 東大宮支店
• 普通預金
• 口座NO：3964344
• 名義：ユ）エーティエルコウボウ

クレジットカード等でのお支払いこちらから→メール育毛相談料のお支払い